मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री शपथपूर्वक उद्घोषणा करता हूँ कि मेरी समस्त स्त्रातों से कुल वार्षिक आय रू. अक्षरे रू. है।
इसमें कोई तथ्य छुपाया नहीं गया है। गलत तथ्य पेश करना भारतीय दण्ड संहिता धारा 177, 197, 198, 199, 200 एवं 420 के अन्तर्गत दण्डनीय अपराध है।